Ernährungsmanagement Von Corona-Patienten

Covid-19 Patienten mit einem Risiko für einen schweren Verlauf und hohem Sterblichkeitsrisiko wie ältere und multimorbide Menschen sollten nach den MUST-Kriterien oder bei stationären Patienten nach den NRS-2002-Kriterien gescreent werden. Bei positivem Screening, wird eine weiterführende Prüfung auf Mangelernährung entsprechend der GLIM Kriterien empfohlen. Alle Patienten sollten frühstmöglich hinsichtlich des Risikos einer Mangelernährung gescreent werden. Speziell auch adipöse Patienten, die trotz hohem BMI Verluste der Muskelmasse und –funktion aufweisen, sollten auf Mangelernährung untersucht werden.

Personen mit Mangelernährung sollten durch eine erfahrene Ernährungsfachkraft diätetisch beraten werden.

Studienergebnisse zeigen, dass bei Virusinfektionen Mangelernährung häufig mit einem schlechten Krankheitsverlauf verbunden ist. Neben der Unterernährung kann aber auch Übergewicht eine Verschlimmerung der Infektionsschwere sowie die Steigerung von Morbidität und Mortalität verursachen. 

Energiebedarf: 

Falls eine indirekte Kalorimetrie nicht möglich ist, kann der Energiebedarf mithilfe bekannter Schätzformeln ermittelt werden.

Schätzformeln:

1. Multimorbide Patienten > 65 Jahre: 27 kcal/kg KG/Tag^{2, 3}
2. Untergewichtige multimorbide Patienten: 30 kcal/kg KG/Tag (Vorsichtige Steigerung der Nahrungs- und Energiezufuhr aufgrund der Gefahr eines Refeeding Syndroms)^2,3
3. Ältere Personen: 30 kcal/kg KG/Tag (Individuelle Anpassung anhand des Ernährungsstatus, körperlichen Aktivität, Krankheitsstatus und Toleranz)^{2, 4}

Proteinbedarf (Schätzformel):

• Ältere Patienten: 1 g Protein/kg KG/Tag (Individuelle Anpassung anhand des Ernährungsstatus, körperlichen Aktivität, Krankheitsstatus und Toleranz)^2,4
• Multimorbide Patienten: > 1 g Protein/kg KG/Tag^2,3 

Bedarf an Kohlenhydraten und Fett:

Adaption anhand des Energiebedarfs mit einem Verhältnis von Fett zu Kohlenhydraten 30:70 (Personen, bei denen die Atemwege nicht betroffen sind) oder 50:50 (beatmete Patienten).

Mangelernährte sollten eine Ergänzung mit Vitamin A, Vitamin D und anderen Mikronährstoffen erhalten.

In Studien konnte ein Zusammenhang eines Vitamin-D-Mangels und der Prävalenz verschiedener viraler Erkrankungen gezeigt werden, sodass sein adäquater Vitamin-D-Status vorteilhaft sein kann. 

Da viele Abwehrkräfte im Körper von einer ausreichenden Vitamin-A-Versorgung abhängig sind, gilt Vitamin-A als “antiinfektiöses” Vitamin. Studien zeigen eine protektive Wirkung von Vitamin-A gegenüber verschieden Infektionskrankheiten.^1,2,5

In Quarantäne sollten Patienten regelmäßig unter Einhaltung entsprechender Vorsichtsmaßnahmen körperlich aktiv sein.

Bei vielen Menschen ist die Quarantäne sicherlich mit einer Reduktion der körperlichen Aktivität und damit einem geringeren Energieumsatz verbunden. Dies kann zu einer Risikoerhöhung von chronischen Erkrankungen wie Gewichtszunahme, Verlust an Skelettmuskelmasse und –funktion sowie Immunschwäche führen.

ONS sollten nach Möglichkeit verwendet werden, um den Bedarf des Patienten zu decken, wenn die Ernährungsberatung und die Nahrungsanreicherung nicht ausreichen, um die Nahrungsaufnahme zu erhöhen und die Ernährungsziele zu erreichen.

Trinknahrung sollte mindestens 400 kcal/Tag mit 30 g Protein pro Tag liefern und mindestens einen Monat eingenommen werden. Nach einem Monat sollte die Effektivität dieser Maßnahme überprüft werden.

Alle mit SARS-CoV-2 Infizierte außerhalb der Intensivstation sollten zur Prävention oder Verbesserung einer Mangelernährung ONS erhalten. Wenn möglich ist der orale Weg immer zu bevorzugen. Zusätzlich zu den normalen Mahlzeiten können ONS dazu beitragen, dass der individuelle Energie- und Nährstoffbedarf gedeckt werden kann. Innerhalb von 24-48 Stunden nach der Krankenhausaufnahme sollte mit der Ernährungstherapie begonnen werden und nach der Entlassung aus der Klinik fortgesetzt werden.

Patienten, die oral ihren Nährstoffbedarf nicht decken können, sollten enterale Ernährung erhalten. Wenn enterale Ernährung kontraindiziert oder unzureichend ist, sollte parenterale Ernährung in Betracht gezogen werden.

Ist eine orale Nahrungsaufnahme für mehr als drei Tage nicht möglich oder für mehr als eine Woche weniger als 50% des Energiebedarfs gedeckt, wird enteral ernährt.

Wenn der benötigte Energie- und Nährstoffbedarf nicht oral gedeckt werden kann, sollte zuerst Trinknahrung zum Einsatz kommen und danach eine enterale Ernährungstherapie.

Wird bei Patienten mit eingeschränkter enteraler Verwertung das Kalorien-Protein-Ziel oral oder enteral nicht erreicht, kann eine periphervenöse parenterale Ernährung in Betracht gezogen werden.

Die orale Nahrungsaufnahme bei nicht intubierten Patienten ist häufig unzureichend, wodurch sich der Ernährungszustand verschlechtert und es zu einer Mangelernährung sowie damit verbundenen Komplikationen kommen kann. Es ist empfehlenswert  zu überprüfen, ob die Energie-und Nährstoffversorgung adäquat ist und ansonsten mit Trinknahrung, enteraler Ernährung oder wenn notwendig mit periphervenöser parenteraler Ernährung sicherzustellen ist.

Es sollte mit einer enteralen Ernährung über eine nasogastrale Sonde begonnen werden. Patienten, die trotz prokinetischer Therapie eine gastrale Gabe nicht tolerieren sowie Patienten mit einem hohen Aspirationsrisiko, sollten eine postpylorische Ernährung erhalten.

Energiebedarf:

Der Energieverbrauch sollte mittels indirekter Kalorimetrie oder CO₂-Produktionsrate (VCO₂-Methode bestimmt werden.^2,6

Zu Beginn der frühen akuten Phase sollte eine hypokalorische Ernährung (max. 70% des Energiebedarfs) gegeben werden. Es wird eine Proteinzufuhr von 1,3 g/kg KG und Tag empfohlen. Aufgrund der Bedeutung des Erhalts der Muskelmasse und –funktion und der katabolen Stoffwechselsituation der Patienten könnten Maßnahmen wie Physiotherapie und Mobilisation die positiven Effekte der Ernährungstherapie weiter verbessern.

Wird während der ersten Woche die notwendige Menge an enteraler Ernährung nicht vertragen, sollte über die Einleitung einer parenteralen Ernährung von Fall zu Fall entschieden werden.

Bei Patienten mit mechanischer Beatmung und während der Stabilisation sollte eine vorsichtige Steigerung bis zur Deckung des vollständigen Nährstoffbedarfs durchgeführt werden. 

In der Intensivphase kann von einem Energiebedarf von 20 kcal/kg KG und Tag ausgegangen werden. Zu Beginn sollte die Energiezufuhr niedrig sein und schrittweise gesteigert werden. 80-100% des Energiebedarfs sollten an Tag 4 und das Proteinziel von 1,3 g /kg KG und Tag an Tag 3-5 erreicht werden.

Kontraindikationen enterale Ernährung:

• Unkontrollierter Schock, wenn hämodynamische Ziele zum Erhalt der Gewebeperfusion nicht erreicht werden.
• Unkontrollierte, lebensbedrohliche Hypoxämie, Hyperkapnie oder Azidose

Vorsichtsmaßnahmen während der frühen Stabilisation:

Niedrig dosierte enterale Ernährung kann erst begonnen werden, wenn:

1. der Schockzustand mit Flüssigkeiten und Vasopressoren oder Inotropika kontrollierbar ist, unter weiterem engmaschigem Monitoring für Zeichen der Darmischämie.
2. die Hypoxämie stabilisiert ist und Hyperkapnie und Azidose kompensiert oder permissiv ist.

Nach der Extubation kann die Gabe einer konsistenzadaptierten Ernährung erwogen werden. Bei Unsicherheiten beim Schlucken sollte enteral ernährt werden.

Bei hohem Aspirationsrisiko kann eine postpylorische enterale Ernährung oder falls nicht möglich eine temporäre parenterale Ernährung für ein Schlucktraining angezeigt sein. Bis zu 21 Tage nach der Extubation können die Schluckstörungen anhalten insbesondere bei älteren Menschen und langer Beatmungsdauer.^2,7,8 Dadurch ist diese eine relevante Komplikation für Covid-19 Patienten.