Indikationen Vielfältige Ursachen

Häufigste Indikationen für Stomata im Bereich der Tumorerkrankungen sind das Kolonkarzinom, das Uteruskarzinom und andere karzinomatöse Erkrankungen im Abdominalbereich. Sowohl organbetreffende Tumore als auch infiltrierende oder stenosierende Karzinome stellen die Indikation.

Abhängig von der Lokalisation des Tumors wird eine Ileo-, Kolo- oder Transversostomie angelegt. Bei Karzinomen der Blase kommt es zur Anlage einer Urostomie.

Eine Stomaanlage aufgrund eines Karzinoms kann mit kurativer, palliativer oder protektiver Intention erfolgen.

Temporäre und permanente tumorbedingte Stomata
Sowohl beim Kolonkarzinom als auch beim Uteruskarzinom kann ein Stoma zur Entlastung vor einer Strahlen- und Chemotherapie angelegt werden. Oftmals wird dieses bei der Tumorextraktion wieder zurückverlegt.

Will der Chirurg das operative Ergebnis sicherstellen, kann das Stoma auch nach der operativen Sanierung des Tumors erhalten bleiben und in einem weiteren Eingriff, in der Regel 3-12 Monate später, postoperativ zurückverlegt werden.
Sollte eine Sanierung der Tumorerkrankung nicht mehr möglich sein, so wird ein Stoma zur Entlastung und zur Ermöglichung der Stuhlpassage angelegt.

Der Morbus Crohn ist eine chronisch entzündliche Erkrankung des Gastrointestinaltraktes, die als nicht heilbar gilt.

Der Morbus Crohn (MC) kann alle Organe des Verdauungstraktes befallen.
Am häufigsten sind Ileum und Kolon betroffen. Seltener befallen sind die Mundhöhle und Speiseröhre.

Verlauf
Beginnend vom unteren Dünndarm schreitet der Morbus Crohn in Richtung Dickdarm fort und breitet sich segmental aus (skip lesions): Befallene Darmabschnitte sind durch gesunde Areale voneinander getrennt.

Epidemiologie
Jährlich erkranken etwa acht von 100.000 Menschen an Morbus Crohn. Die Zahl der Erkrankungen steigt an. Die Verteilung zwischen den Geschlechtern ist ausgewogen. Die betroffene Altersgruppe liegt zwischen 16 und 35. Aber auch Menschen ab 60 Jahren entwickeln diese Erkrankung. Sowohl eine familiäre Häufung als auch eine ethnische Differenz ist feststellbar. So erkranken etwa doppelt so viele hellhäutige wie dunkelhäutige Menschen.

Symptomatik
Erste Symptome sind bei jungen Menschen Müdigkeit, rechtsseitige Bauchschmerzen und unblutige Durchfälle. Dazu kommen unklares Fieber, starker Gewichtsverlust, Übelkeit und Erbrechen. Morbus Crohn kann auch unspezifisch auftreten, dann ohne Durchfälle.

Der Morbus Crohn fällt durch den Verlauf in Schüben auf, oftmals begleitet durch Fieber, Anstieg der weißen Blutkörperchen und Anämie. Während eines Schubes kommt es zu Appetitlosigkeit, Schmerzen oder Krämpfen im gesamten Unter- und Oberbauch.

Als Komplikationen können verschiedene Krankheitsbilder auftreten: mechanischer Ileus, Fisteln, Abszesse, toxisches Megakolon, Karzinome, Osteoporose und Gallensteine.

Diagnostik
Die  Diagnostik erfolgt durch Abdomensonographie, Labor, Röntgenuntersuchung oder MRT, Ileokoloskopie und Biopsie.

Differentialdiagnosen
Zu stellende Differenzdiagnosen sind: Appendizitis, Divertikulitis, Yersiniose (Entzündung durch Yersinia enterocolitica), Darmtuberkulose und jede andere invasive infektiöse Colitis.

Therapie
Die Therapie teilt sich in die Schubbehandlung und die Remissionserhaltung. Die Schubtherapie dient der Behandlung der akuten Symptomatik.
Durch die Remissionstherapie soll die Zahl der Schübe gemindert werden.

An erster Stelle steht die medikamentöse Therapie. Erst bei schwerwiegenden Nebenerkrankungen greift die chirurgische Therapie. Im Verlauf der chirurgischen Sanierung kann die Anlage eines Stomas erforderlich werden.

Ätiologie
Ätiologie und Pathogenese des Morbus Crohn sind ungeklärt. Heutzutage wird der Morbus Crohn als Autoimmunerkrankung eingestuft. Ein Grund dafür ist die gute Therapierbarkeit durch Immunsuppressiva wie Cortison und das Fehlen eines spezifischen Erregers.

Raucher haben ein doppelt so hohes Risiko, an Morbus Crohn zu erkranken. Nikotinabstinenz führt bei Betroffenen zur Besserung der Symptomatik. Weiterhin besteht der begründete Verdacht auf eine genetische Komponente.

Das Mycobakterium paratuberculosis scheint einer der auslösenden Faktoren für den Ausbruch des Morbus Crohn zu sein. Dieses Bakterium verursacht auch bei Rindern und anderen Tieren chronische Darmentzündungen. Bei vielen MC-Betroffenen findet sich dieses Bakterium wieder.

Die Colitis Ulcerosa (CU) zählt zur Gruppe der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED). Der Befall breitet sich kontinuierlich von anal nach oral aus. Es kommt zu Ulzerationen der oberen Schichten der Darmschleimhaut (Mukosa und Submukosa). Schlägt eine konservative Therapie fehl, kann eine Kolektomie die Colitis ulcerosa heilen.

Epidemiologie
Von etwa 100.000 Menschen sind derzeit in der Regel 200 Menschen betroffen. Geschlechtsspezifische Unterschiede lassen sich nicht erkennen. Die typische Altersgruppe ist zwischen 20 und 40 Jahren.

Während die Colitis Ulcerosa vormals hauptsächlich in Europa und Nordamerika zunahm, lässt sich inzwischen eine Verschiebung erkennen. Die Betroffenenzahlen in Europa und Nordamerika stagnieren derzeitig. Dafür nehmen die Neuerkrankungen in Asien, Afrika und Südamerika zu.
 
Ätiologie
Die Ursache der Erkrankung ist größtenteils noch unbekannt. Man geht davon aus, dass sie aufgrund einer genetisch prädisponierten, krankhaft gesteigerten Immunreaktion gegen die Darmflora ausbricht. Jedoch spielen auch andere Faktoren wie Hygienestandard, Ernährung und Genmutationen eine wichtige Rolle. Psychosomatische Faktoren werden als Ursachen heute ausgeschlossen. Man weiß aber, dass Stress und Belastungen zu einem wesentlich schwierigeren Krankheitsverlauf führen.

Symptomatik und Verlauf
Symptomatik der Colitis Ulcerosa sind rezidivierende Diarrhöen, Darmblutungen und kolikartige Schmerzen. Der Verlauf der Erkrankung ist nicht prognostizierbar. Ruhige und akute Phasen wechseln sich ab. Im schlimmsten Fall kann es bis zur Perforation der Darmwand kommen.

Akute Phase
Die akute Phase zeichnet sich durch blutige Diarrhöen und Tenesmen (dauerhafter Stuhl- und Harndrang) aus. Auch begleiten massive Blähungen den Betroffenen. Im akuten Schub sind Stuhlfrequenzen bis zu 40-mal am Tag keine Seltenheit. Bei längerem Krankheitsverlauf sind die Betroffenen oft körperlich massiv geschwächt. Bei einem schweren Schub entwickeln sie Fieber, auch kann es zu Tachykardien und Anämie kommen. Eine weitere Komplikation ist das toxische Megakolon.

Chronisch aktiver Verlauf
Eine besonders schwere Form ist der chronisch aktive Verlauf. Hierbei kommt es zu einer Persistenz der klinischen Symptomatik auch während einer medikamentösen Therapie. Diese bringt zwar eine Linderung der Symptomatik, jedoch keine vollständige und dauerhafte Remission (weniger als zwei erneute Schübe pro Jahr). Von einer Remission kann gesprochen werden, wenn keine Diarrhö mehr vorliegt und kein sichtbares Blut mehr im Stuhl zu finden ist.

Je nach Dauer und Schwere der Erkrankung kann es nach 8-15 Jahren zu einer bösartigen Entartung kommen.

Therapie
Die primäre Therapie erfolgt zunächst medikamentös. In schweren Fällen wird eine chirurgische Therapie erforderlich, die dann auch kurativ wirken kann (Kolektomie).

Bei invasiver Therapie kann es zur Operation und zur Anlage eines Ileostomas kommen. Auch kann ein sogenannter Ileoanaler Pouch angelegt werden. Hierbei wird aus dem Ileum ein Reservoir gebildet und mit dem Enddarm verbunden. Diese Operation beinhaltet jedoch ein hohes Risiko der Inkontinenz.

Diagnose und Differentialdiagnostik
Diagnostiziert wird die Colitis Ulcerosa mittels Endoskopie, Biopsie und Labor. Die Differentialdiagnostik zu Morbus Crohn gestaltet sich bei vielen Betroffenen schwierig (indeterminierte Colitis). Häufig muss die Ursprungsdiagnose im Krankheitsverlauf revidiert werden, man spricht dann von Konversionsfällen.

Bei der Divertikulose entstehen zwischen den Muskelbahnen des Darms sogenannte Pseudodivertikel – Ausstülpungen, die sich nur auf die Darmschleimhaut beziehen und nicht die gesamte Darmwand betreffen.

Diagnose
Das klassische Krankheitsbild geht mit drei Symptomatiken einher: Abdominalschmerz, Fieber und einer Leukozytose. Die Schwere der Erkrankung erfolgt gemäß der Klassifikation nach Hansen und Stock.

Meist ist die Divertikulose ein Nebenbefund, z. B. bei einer Koloskopie. Die sicherste Diagnoseform ist die Computertomographie.

Differentialdiagnosen
Neben urologischen und gynäkologischen Erkrankungen sollte an folgende Differentialdiagnosen gedacht werden:

• Kolonkarzinom
• Ischämische Kolitis
• Reizdarmsyndrom
• Appendizitis

Verläufe und Therapie
Solange die Divertikulose keine Beschwerden verursacht, ist eine Behandlung nicht vonnöten. Betroffenen mit Divertikulose wird nahegelegt, die Ernährung ballaststoffreicher zu gestalten, damit der Stuhlgang möglichst weich gehalten wird.

Wird eine Divertikulose rezidivierend symptomatisch, z. B. durch Entzündungen (Divertikulitis), Schmerzen oder Blutungen, wird eine Sanierung des betroffenen Gebietes empfohlen. Dabei wird der betroffene Abschnitt chirurgisch entfernt. Zum Schutz des operierten Gebietes kann in bestimmten Fällen ein protektives Stoma vorgeschaltet werden.

Ursachen
Die Ursache der Divertikulose ist noch weitgehend ungeklärt. Anzunehmen ist jedoch ein Zusammenhang mit falscher Ernährung. Durch zu wenig Ballaststoffe wird der Stuhlgang zu hart. Der Darm muss wesentlich mehr Druck aufbringen, um den Stuhlgang zu transportieren. Infolge dessen kommt es zu Gewebsschwächen.

^{1 Autor: Burkhard Kneiseler, exam. Krankenpfleger m. W. Pflegeexperte Stoma, Kontinenz & Wunde (ECET)}