Welche Option ist die kostengünstigste?

Zum ersten Mal wurden im Rahmen einer umfassenden deutschen Studie die Kosten von Sterilgut im Krankenhaus unter Berücksichtigung aller Faktoren – vom Personal bis zum Material – analysiert. ^[1] Die Autoren der Studie hoffen, dass ihre Ergebnisse Krankenhausmanager bei der Entscheidung über Sterilgutoptionen unterstützen werden. Der folgende Text fasst die deutsche Publikation zusammen.

Wirtschaftlich schwierige Zeiten erfordern harte Entscheidungen

Im Zuge der ständigen Verknappung finanzieller Mittel im Gesundheitswesen müssen Krankenhäuser auf der ganzen Welt effizient und finanziell nachhaltig bleiben. Es gibt wohl kaum Einrichtungen, deren Manager nicht dazu gezwungen sind, die finanziellen Auswirkungen aller Komponenten der Patientenversorgung zu bewerten und zu überwachen.

Wie die Autoren der Studie hervorheben, sind klinische Behandlungspfade ein entscheidendes Instrument für jede wirtschaftliche Bewertung. Diese Pfade umfassen eine ausführliche Auflistung der für die Patientenbehandlung erforderlichen Vorgänge, von der Aufnahme bis zur Entlassung. Sie sind daher ein bewährtes Instrument zur Überwachung und Steigerung der Kosteneffizienz der Gesundheitsversorgung.

Ein von Krankenhausmanagern häufig vernachlässigter Vorgang innerhalb dieser Pfade sei die Handhabung von wiederverwendbaren Produkten und ihren Verpackung in der „Aufbereitungseinheit für Medizinprodukte “ (AEMP) eines Krankenhauses, warnen die Forscher. Aus klinischer Sicht ist der Sterilisationsvorgang natürlich von entscheidender Bedeutung für die Qualität der Versorgung in einem Krankenhaus, insbesondere in der Chirurgie. Wiederverwendbare Produkte machen nachweislich einen wesentlichen Teil der Gesamtbehandlungskosten aus. Daher überrascht es vielleicht, dass derzeit nur sehr wenig über die mit den AEMP-Vorgängen verbundenen Kosten bekannt ist.

Verpackungsoptionen: Inwiefern unterscheiden sie sich?

Welche Rolle spielen Verpackungsoptionen? Bei Sterilgut, einschließlich chirurgischer Instrumente, muss die Sterilität aufrechterhalten werden, bis diese bei Operationen oder anderweitig verwendet werden. Ein professionelles Verpackungssystem ist daher unerlässlich. Derzeit gibt es im Wesentlichen zwei Systeme zum Verpacken von Standard-Chirurgiesets:

• Eine „Sterilisationsvliesverpackung“ ist eine Einweglösung, die das sterilisierte Instrumentenset umhüllt. Die Verpackung wird nach dem Gebrauch entsorgt. Diese Verpackungen sind in einer Vielzahl verschiedener Arten und Güten erhältlich. Sie werden wie folgt weiter unterteilt:
• i) sequenzielle Verpackungen, bestehend aus zwei Vliesbögen pro Set, wobei das Produkt nacheinander mit diesen eingeschlagen wird, oder
  ii) einstufige Verpackungen, bestehend aus zwei Vliesschichten, die thermisch entlang der Seiten versiegelt sind.
• „Sterilcontainer“ sind für die häufige Wiederverwendung ausgelegt und eignen sich für eine Vielzahl von festgelegten Gewichten.
  
  

Sowohl Vliesverpackungen als auch Containerverpackungen lassen sich mit verschiedenen Alternativen kombinieren. Die vorliegende Studie konzentrierte sich auf vier verschiedene Optionen:

1. Sterilcontainer mit Innenvlies (sterilization container with inner wrap, SCW): Das sterile Set ist einlagig verpackt und wird in einem Container platziert (das verwendete Verpackungsmaterial ist in der Regel von geringerer Qualität).
2. Sterilcontainer ohne Innenvlies (sterilization container without inner wrap, SC): Da es sich bei Sterilcontainersystemen um starre Sterilbarrieresysteme handelt, ist ein Innenvlies nicht erforderlich. Die meisten Krankenhäuser weltweit bewahren chirurgische Instrumente auf diese Art auf.
   
3. Sterilisationsvliesverpackung mit zwei Bögen (two sheets non-woven sterilization wrap, TSW): Die traditionelle Methode, sterilisierte Sets erst in einem und dann in einem zweiten Bogen der Sterilverpackung einzuschlagen, wobei die beiden Verpackungsvorgänge getrennt ablaufen.
4. Sterilisationsvliesverpackung in einem Schritt (one-step non-woven sterilization wrap, OSW): Das Set wird in einem Schritt in Sterilisiervlies eingeschlagen (wie oben erläutert, bestehen diese Sterilverpackungen aus zwei Vliesbögen, die an den Seiten thermisch versiegelt sind).
   
   

Alle vier Optionen sind in Europa und Nordamerika weit verbreitet und alle haben laut den Autoren unterschiedliche Vor- und Nachteile gezeigt. So müssen Container gereinigt, desinfiziert und wiederaufbereitet werden und benötigten mehr Platz, während Vliesverpackungen wiederum zu einer großen Menge Abfall führen. Am wichtigsten ist jedoch, dass die überwiegende Mehrheit der Hersteller aller vier Varianten die Anforderungen der DIN EN ISO 11607 erfüllt. Das bedeutet, dass die Sterilität (bis zum Verwendungszeitpunkt) und damit der wichtigste Qualitätsindikator üblicherweise für alle Optionen gewährleistet ist. Für die Zwecke der vorliegenden Studie wurde angenommen, dass alle vier Optionen von gleicher Qualität sind.

Bislang fehlte allerdings noch eine detaillierte vergleichende Kostenanalyse dieser vier Optionen, was „den Krankenhausmanagern die Entscheidung erschwert“. In der vorliegenden Studie analysieren die Autoren der Studie die Vorgänge und den Verbrauch an Ressourcen, die mit jeder der vier verschiedenen Verpackungsoptionen verbunden sind, und erstellen daraus Empfehlungen für Krankenhausmanager.

Wie sahen die einzelnen Schritte der Analyse aus?

Die Verfasser der Studie wählten zwei AEMP in Deutschland aus, die als Quellen für die Prozessevaluierung dienten: eine Abteilung, die hauptsächlich Sterilisationsvliesverpackungen einsetzt, und eine andere Abteilung, die vorwiegend sterile Container einsetzt. Anschließend wurden die wichtigsten Prozesse und Teilprozesse des Sterilgutversorgungskreislaufs definiert, um möglichst genau zu bestimmen, welche Schritte bei wie vielen Mitarbeitern wie viel Zeit in Anspruch nehmen (die Studienautoren verwendeten im Beobachtungszeitraum Stoppuhren). Zu den Teilprozessen zählten beispielsweise „Vorbereitung des Containers“, „Entsorgung des Innenverpackung“ oder „Einschlagen des Instrumentensiebs mit dem ersten Verpackungsbogen und Anbringen des Etiketts“. Diese sorgfältige Vorgehensweise erlaubte es den Autoren, die „Gesamtzeit eines Prozesses“ für alle Teilprozesse zu bestimmen, also die minimale Gesamtzeit, die ein einziges Instrumentensieb benötigt, um von der AEMP bis in den Operationssaal (OP) zu gelangen.

Der nächste Schritt war die Kostenanalyse. Dies umfasste drei Hauptkategorien:

• Personalkosten: z. B. Arbeitstage, Gehalt pro Jahr
• Variable Kosten: z. B. Vliesverpackungen, Trayliner, Etiketten, Deckelfilter und Plomben für Container, Klebeband
• Fixe und sprung-fixe Kosten: z. B. Container, Abfallentsorgung, Wasser und Strom für Reinigungssysteme und Chemikalien.
   

(Variable Kosten variieren je nach Produktion, sprung-fixe Kosten sind dieselben fixen Kosten, bis eine bestimmte Anzahl von Einheiten verwendet wird, und „springen“ dann auf einen neuen Fixkostenbetrag.)

Für die Anschaffung der Container und Transportkörbe definierten die Studienautoren außerdem eine Nutzungsdauer – in diesem Fall zehn Jahre – und eine Umschlagshäufigkeit von 120 pro Jahr.

Auf Basis all dieser aus Beobachtungen, Experteninterviews und Literaturanalysen zusammengestellten Informationen stellten die Studienautoren dann einen detaillierten Plan der 36 Teilprozesse mit Sterilisationsvlies und 49 Teilprozesse mit Container auf. Daraufhin wurden die Kosten aller vier Optionen berechnet.

Fakten und Zahlen: Zu welchen Ergebnissen kamen die Autoren?

Nach den Berechnungen ermittelten die Autoren für jede der vier Optionen folgende Kosten.

Die SC-Variante („Sterilcontainer ohne Innenvlies“) war in allen drei Unterkategorien sowie in der Kategorie der Gesamtkosten die kostengünstigste Option.

Zweite Analyse unter Annahme steigender und sinkender Kosten

Man muss sich jedoch die Frage stellen: Sind diese Ergebnisse stabil? Was passiert, wenn die Anschaffungskosten von Containern und Transportkörben steigen oder sinken, wenn die von den Studienautoren definierte Nutzungsdauer und Umschlagshäufigkeit anders ausfallen, oder wenn die Personalkosten steigen, wie es häufig der Fall ist? Die Autoren haben daher weitere vier Varianten mit veränderten Parametern aufgestellt, um diese Aspekte zu berücksichtigen:

A) Personalkosten steigen um zehn oder 20 Prozent oder sind nicht entscheidungsrelevant.

B) Material- und Sonderkosten steigen oder fallen um zehn, 20 oder 50 Prozent, Anschaffungskosten für Container oder Vlies steigen oder fallen um zehn, 20, 25 oder 50 Prozent.

C) Veränderung der Nutzungsbedingungen: Die Umschlagshäufigkeit von Containern und Transportsiebkörben steigt oder fällt um zehn, 25 oder 50 Prozent, Container werden für fünf, 15 oder 20 Jahre verwendet, Reinigungssysteme mit größerer Kapazität oder zusätzliche Reinigungssysteme werden benötigt.

D) „Extreme Szenarien“ umfassten „Personalkosten nicht entscheidungsrelevant“, Materialkosten sinken oder steigen um 50 bzw. 75 Prozent.

Die Teile A) bis D) erlaubten den Studienautoren die Analyse von insgesamt 33 verschiedenen Szenarien. Auch hier war die SC-Option (Container ohne Innenvlies) mit den geringsten Kosten verbunden.

Die Autoren der Studie verweisen auf einige Einschränkungen: Erstens liegt der Fokus ausschließlich auf wirtschaftlichen Aspekten, da die Studie auf der Annahme basiert, dass alle Optionen dieselbe Hygienequalität erreichen. Das bedeutet, dass die Studienautoren nicht die Kosten-Effektivitäts-Verhältnisse vergleichen mussten, sondern sich ausschließlich auf den Kostenvergleich konzentrieren konnten. Zweitens basierten die tatsächlichen Kosten auf der realen Situation in zwei deutschen Krankenhäusern, die Analyse beruht daher auf deutschen Gesetzen sowie in Deutschland üblichen Personalkosten und Finanzierungssystemen. Zusätzlich war es nicht möglich, zu eruieren, ob die in den beiden Einrichtungen observierten Vorgänge effektiv ausgeführt wurden (die Studienautoren gehen davon aus).

Zusammenfassung: Was sind die zentralen Botschaften?

Das wichtigste Ergebnis der Studie ist, dass sich Kosten von Verpackungsalternativen voneinander unterschieden und daher durchaus von Bedeutung seien. Zudem ist dieses Ergebnis „für Krankenhausmanager weltweit von hoher Relevanz“. Diese unterschiedlichen Kosten sind nicht nur auf die eigentlichen Anschaffungskosten zurückzuführen, sondern werden auch dadurch beeinflusst, wie viel Personalzeit der Umgang mit den verschiedenen Containern und Vliesen in Anspruch nimmt. Aus wirtschaftlicher Sicht sollten diese Faktoren – Personalzeit, Umschlagshäufigkeit, Material- und Anschaffungskosten – zweifelsohne bei Erwägung der unterschiedlichen Kaufoptionen in Betracht gezogen werden. Die Studienautoren fordern Krankenhausmanager auf, die jeweils eigene, spezielle Situation zu analysieren und zu bedenken, dass obwohl die pro Stück eingesparten Kosten auf den ersten Blick gering erscheinen mögen, diese Posten sich kumulieren und daher insgesamt einen großen Einfluss auf die Finanzen eines Krankenhaus haben können.

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